Valoración Preanestésica
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Datos del Paciente
Nombre (no se imprime)
Cédula (no se imprime)
Edad (años)
Sexo
Femenino
Masculino
Otro
Procedimiento programado
Ayuno
Sí
No
Antecedentes Médicos y Quirúrgicos
Marque Sí/No y detalle si aplica
Ítem
Sí
No
Detalles
Examen Físico y Evaluación Anestésica
Signos Vitales y Antropometría
Evaluación de Vía Aérea
Mallampati
I
II
III
IV
Movilidad Cervical
Normal
Limitada
Dentadura
Completa
Ausente
Prótesis
Ayudas Diagnósticas
Complete solo si aplica
Clasificación ASA
Seleccione la que corresponda
ASA I
ASA II
ASA III
ASA IV
ASA V
Observaciones
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